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流行性感冒診療方案(2018版)

發佈日期:2018-08-24

    流行性感冒(以下簡稱流感)是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,在世界範圍內引起暴發和流行。
    流感起病急,雖然大多爲自限性,但部分因出現肺炎等併發症可發展至重症流感,少數重症病例病情進展快,可因急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重症流感主要發生在老年人、年幼兒童、孕產婦或有慢性基礎疾病者等高危人羣,亦可發生在一般人羣。
    2017年入冬以來,我國南北方省份流感活動水平上升較快,當前處於冬季流感流行高峯水平。全國流感監測結果顯示,流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測陽性率均顯著高於過去三年同期水平,流感活動水平仍呈現上升態勢,本次冬季流感活動強度要強於往年。
    爲進一步規範和加強流感的臨牀管理,減少重症流感發生、降低病死率,在《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》和《流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)》的基礎上,結合近期國內外研究成果及我國既往流感診療經驗,制定本診療方案。
一、病原学
   流感病毒屬於正粘病毒科,爲RNA病毒。根據核蛋白和基質蛋白分爲甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。
流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對紫外線和熱敏感,56℃條件下30分鐘可滅活。
二、流行病学
(一)传染源
    流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。受感染動物也可成爲傳染源,人感染來源動物的流感病例在近距離密切接觸可發生有限傳播。
病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒3-6天,嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過1周,人感染H5N1/H7N9病例排毒可達1~3周。
(二)传播途径
    流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播,也可經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動物或受污染的環境而獲得。
(三)易感人群
    人羣普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型的流感病毒感染。
(四)重症病例的高危人群
    下列人羣感染流感病毒,較易發展爲重症病例,應給予高度重視,儘早(發病48小時內)給予抗病毒藥物治療,進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。
1.年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發生嚴重併發症);
2.年龄≥65岁的老年人;
3.伴有以下疾病或狀況者:慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下);
4.肥胖者[體重指數(body mass index,BMI)大於30,BMI=體重(kg)/身高 (m) 2];
5.妊娠期妇女。
三、发病机制及病理
(一)发病机制
    甲、乙型流感病毒通過HA結合呼吸道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啓動感染。流感病毒通過細胞內吞作用進入細胞,病毒基因組在細胞核內進行轉錄和複製。複製出大量新的子代病毒顆粒,這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴散並感染其他細胞。流感病毒感染人體後,可以誘發細胞因子風暴,導致全身炎症反應,出現ARDS、休克及多臟器功能衰竭。
(二)病理改变
    病理變化主要表現爲呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重症肺炎可發生瀰漫性肺泡損害。合併腦病時出現腦組織瀰漫性充血、水腫、壞死。合併心臟損害時出現心肌細胞腫脹、間質出血,淋巴細胞浸潤、壞死等炎症反應。
四、临床表现和实验室检查
潜伏期一般为1-7天,多为2-4天。
(一)临床表现
主要表現爲發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病,體溫可達39-40℃,可有畏寒、寒戰,多伴全身肌肉關節痠痛、乏力、食慾減退等全身症狀,常有咽喉痛、乾咳,可有鼻塞、流涕、胸骨後不適等。顏面潮紅,眼結膜充血。
部分以嘔吐、腹痛、腹瀉爲特點,常見於感染乙型流感的兒童。
無併發症者病程呈自限性,多於發病3-4天后體溫逐漸消退,全身症狀好轉,但咳嗽、體力恢復常需1-2周。
(二)并发症
肺炎是流感最常見的併發症,其他併發症有神經系統損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合徵和膿毒性休克等。
1.肺炎
流感併發的肺炎可分爲原發性流感病毒性肺炎、繼發性細菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病後2-4天病情進一步加重,或在流感恢復期後病情反而加重,出現高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難,肺部溼性羅音及肺實變體徵。外周血白細胞總數和中性粒細胞顯著增多,以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等爲主。
2.神经系统损伤
包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合徵(Guillain-Barre syndrome)等。
3.心脏损伤
心臟損傷不常見,主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高、心電圖異常,重症病例可出現心力衰竭。此外,感染流感病毒後,心肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡的風險明顯增加。
4.肌炎和横纹肌溶解
主要症狀有肌痛、肌無力、腎功能衰竭,血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高、急性腎損傷等。
5.脓毒性休克
表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。
(三)实验室检查
1.外周血常規:白細胞總數一般不高或降低,重症病例淋巴細胞計數明顯降低。
2.血生化:部分病例出現低鉀血癥,少數病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。
3.病原学相关检查:
(1)病毒核酸檢測:以RT-PCR(最好採用real-time RT-PCR)法檢測呼吸道標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好,且能區分病毒類型和亞型。
(2)病毒抗原檢測(快速診斷試劑檢測):快速抗原檢測方法可採用膠體金和免疫熒光法。由於快速抗原檢測的敏感性低於核酸檢測,因此對快速抗原檢測結果的解釋應結合患者流行病史和臨牀症狀綜合考慮。
(3)血清學檢測:檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。
(4)病毒分離培養:從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感流行季節,流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。
(四)影像学表现
併發肺炎者影像學檢查可見肺內斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病竈;進展迅速者,可發展爲雙肺瀰漫的滲出性病變或實變,個別病例可見胸腔積液。
兒童病例肺內片狀影出現較早,多發及散在分佈多見,易出現過度充氣,影像學表現變化快,病情進展時病竈擴大融合,可出現氣胸、縱隔氣腫等徵象。
五、诊断
診斷主要結合流行病學史、臨牀表現和病原學檢查。
(一)临床诊断病例
出現上述流感臨牀表現,有流行病學證據或流感快速抗原檢測陽性,且排除其他引起流感樣症狀的疾病。
(二)确定诊断病例
有上述流感臨牀表現,具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性:
1.流感病毒核酸檢測陽性(可採用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)。
2.流感病毒分离培养阳性。
3.急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
六、重症与危重病例
(一)出现以下情况之一者为重症病例
1.持續高熱>3天,伴有劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰,或胸痛;
2.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;
3.神志改變:反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等;
4.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;
5.合并肺炎;
6.原有基础疾病明显加重。
(二)出现以下情况之一者为危重病例
1.呼吸衰竭;
2.急性坏死性脑病;
3.脓毒性休克;
4.多脏器功能不全;
5.出現其他需進行監護治療的嚴重臨牀情況。
七、鉴别诊断
(一)普通感冒
流感的全身症狀比普通感冒重;追蹤流行病學史有助於鑑別;普通感冒的流感病原學檢測陰性,或可找到相應的感染病原證據。
(二)其他类型上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與症狀主要限於相應部位。局部分泌物流感病原學檢查陰性。
(三)其他下呼吸道感染
流感有咳嗽症狀或合併氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑑別;合併肺炎時需要與其他肺炎,包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑑別。根據臨牀特徵可作出初步判斷,病原學檢查可資確診。
八、治疗
(一)基本原则
1.對臨牀診斷病例和確診病例應儘早隔離治療。
2.住院治療標準(滿足下列標準1條或1條以上):
(1)妊娠中晚期妇女。
(2)基礎疾病明顯加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。
(3)符合重症或危重流感诊断标准。
(4)伴有器官功能障碍。
3.非住院患者居家隔離,保持房間通風。充分休息,多飲水,飲食應當易於消化和富有營養。密切觀察病情變化,尤其是兒童和老年患者。
4.流感病毒感染高危人羣容易引發重症流感,儘早抗病毒治療可減輕流感症狀,縮短流感病程,降低重症流感的病死率。
5.避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在流感繼發細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時纔有使用抗生素的指徵。
6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸製劑。
(二)对症治疗
高熱者可進行物理降溫,或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。根據缺氧程度可採用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。
(三)抗病毒治疗
1.抗流感病毒治疗时机
發病 48 h 內進行抗病毒治療可減少流感併發症、降低住院患者的病死率、縮短住院時間,發病時間超過 48 h 的重症患者依然能從抗病毒治療中獲益。
重症流感高危人羣及重症患者,應儘早(發病 48h 內)給予抗流感病毒治療,不必等待病毒檢測結果;如果發病時間超過 48 h,症狀無改善或呈惡化傾向時也應進行抗流感病毒治療。
無重症流感高危因素的患者,發病時間不足 48 h,爲縮短病程、減少併發症也可以抗病毒治療。
2.抗流感病毒药物
神經氨酸酶抑制劑(NAI)對甲型、乙型流感均有效。
(1)奧司他韋:成人劑量每次75mg,每日2次,療程5天,重症病例劑量可加倍,療程可延長。腎功能不全者要根據腎功能調整劑量。1歲及以上年齡的兒童應根據體重給藥:體重不足15Kg者,予30mg每日2次;體重15~23Kg者,予45mg每日2次;體重23~40Kg者,予60mg每日2次;體重大於40Kg者,予75mg每日2次。對於吞嚥膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋顆粒劑。對用藥過程中無效或病情加重的患者,要注意是否出現耐藥。
(2)扎那米韋:適用於於成人及7歲以上青少年,用法:每日2次,間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入)。但吸入劑不建議用於重症或有併發症的患者。
(3)帕拉米韋:成人用量爲300~600mg,小於30d新生兒6mg/kg,31-90d嬰兒8mg/kg,91d-17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注,每日1次,1~5天,重症病例療程可適當延長。目前臨牀應用數據有限,應嚴密觀察不良反應。
離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效,但目前監測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥,不建議使用。
(四)重症病例的治疗
治療原則:積極治療原發病,防治併發症,並進行有效的器官功能支持。
1.如出現低氧血癥或呼吸衰竭,應及時給予相應的治療措施,包括氧療或機械通氣等。
2.合并休克时给予相应抗休克治疗。
3.出現其他臟器功能損害時,給予相應支持治療。
4.出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。
(五)中医治疗
1.轻症辨证治疗方案。
(1)风热犯卫。
主症:發病初期,發熱或未發熱,咽紅不適,輕咳少痰,無汗。
舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。
治法:疏风解表,清热解毒
基本方药:银翘散合桑菊饮加减
银花15g   连翘15g   桑叶10g   菊花10g  
桔梗10g   牛蒡子15g 竹叶6g    芦根30g 
薄荷(后下)3g   生甘草3g
煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次200毫升。
加减:苔厚腻加藿香10g、佩兰10g;
           咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g;
           腹泻加黄连6g、木香3g;
           咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。
若嘔吐可先用黃連6g,蘇葉10g水煎頻服。
常用中成藥:疏風解表、清熱解毒類,如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、清開靈顆粒(口服液)、疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等。
兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。
(2)热毒袭肺。
主症:高熱,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜飲,咽痛,目赤。
舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。
治法:清热解毒,宣肺止咳
基本方药:麻杏石甘汤加减
炙麻黄5g   杏仁10g   生石膏(先煎)35g   知母10g  
浙贝母10g  桔梗10g   黄芩15g         柴胡15g  
生甘草10g
煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次200毫升。
加减:便秘加生大黄(后下)6g;
持续高热加青蒿15g、丹皮10g。
常用中成藥:清熱解毒、宣肺止咳類,如連花清瘟膠囊、銀黃類製劑、蓮花清熱類製劑等。
兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒(口服液)、小兒咳喘靈顆粒(口服液)、羚羊角粉沖服。
2.重症辨证治疗方案。
(1)毒热壅肺。
主症:高熱不退,咳嗽重,少痰或無痰,喘促短氣,頭身痛;或伴心悸,躁擾不安。
舌脉:舌质红,苔薄黄或腻,脉弦数。
治法:解毒清热,泻肺活络
基本方药:宣白承气汤加减
炙麻黄6g   生石膏(先煎)45g   杏仁9g   知母10g
鱼腥草15g  葶苈子10g      黄芩10g  浙贝母10g
生大黄(后下)6g   青蒿15g    赤芍10g  生甘草3g
煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。
加減:持續高熱加羚羊角粉0.6g(分衝)、安宮牛黃丸1丸;
腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g(分冲);
喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。
(2)毒热内陷,内闭外脱。
主症:神識昏蒙、淡漠,口脣爪甲紫暗,呼吸淺促,咯粉紅色血水,胸腹灼熱,四肢厥冷,汗出,尿少。
舌脉:舌红绛或暗淡,脉沉细数。
治法:益气固脱,清热解毒
基本方药:参附汤加减
生晒参15g   炮附子(先煎)10g   黄连6g   金银花20g
生大黄6g    青蒿15g         山萸肉15g  枳实10g
煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。
3.恢复期辨证治疗方案。
气阴两虚,正气未复
主症:神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。
舌脉:舌暗或淡红,苔薄腻,脉弦细。
治法:益气养阴
基本方药:沙参麦门冬汤加减
沙参15g   麦冬15g   五味子10g   浙贝母10g
杏仁10g   青蒿10g   炙枇杷叶10g 焦三仙各10g
煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。
注:
1.妊娠期婦女發病,治療參考成人方案,避免使用妊娠禁忌藥,治病與安胎並舉,以防流產,並應注意劑量,中病即止。
2.兒童用藥可參考成人治療方案,根據兒科規定調整劑量,無兒童適應症的中成藥不宜使用。
九、预防
(一)疫苗接种
    接種流感疫苗是預防流感最有效的手段,可以顯著降低接種者罹患流感和發生嚴重併發症的風險。推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫務人員等流感高危人羣,應該每年優先接種流感疫苗。
(二)药物预防
    藥物預防不能代替疫苗接種,只能作爲沒有接種疫苗或接種疫苗後尚未獲得免疫能力的重症流感高危人羣的緊急臨時預防措施。可使用奧司他韋、扎那米韋等。
(三)一般预防措施
    保持良好的個人衛生習慣是預防流感等呼吸道傳染病的重要手段,主要措施包括:增強體質和免疫力;勤洗手;保持環境清潔和通風;儘量減少到人羣密集場所活動,避免接觸呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道衛生習慣,咳嗽或打噴嚏時,用紙巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打噴嚏後洗手,儘量避免觸摸眼睛、鼻或口;出現呼吸道感染症狀應居家休息,及早就醫。