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兒童肺炎支原體肺炎中西醫結合診治專家共識(2017年制定)

發佈日期:2018-02-14

     肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae pneumonia,MP)是兒童社區獲得性肺炎的重要病原。MP肺炎(Mycoplasmapneumoniae pneumonia,MPP)臨牀涉及的病原學診斷、抗菌藥物合理應用、難治性MPP診治及MPP預後和遠期管理等問題,已成爲兒科實踐和研究熱點。從概念上,MPP是病因確切的西醫診斷,在中醫歸屬於“肺炎喘嗽”、“外感熱病”範疇;隨着中醫學和現代醫學的交流與相互滲透,中醫在MPP急性期治療及早期干預、改善預後等方面的獨特作用正逐步顯現。MPP的西醫診療與中醫個體化辨證施治相結合,或將可能爲MPP的合理診療提供新的臨牀思維。中華中醫藥學會兒童肺炎聯盟爲規範兒童MPP中西醫結合診治,由專家委員會發起並組織國內該領域的部分中西醫專家聯合制定本共識,以期切實解決MPP診療中的臨牀問題,並推動MPP中西醫結合研究的發展。
1  MPP病原及流行病学
MP屬於柔膜體綱中的支原體屬,是最小的原核致病微生物。MP缺乏細胞壁,依靠細胞膜外展形成的黏附細胞器黏附於呼吸道上皮細胞,MP對作用於細胞壁的抗菌藥物天然耐藥。MP在全球範圍內廣泛存在,但在流行地域和時間上存在差異。長時間基於人羣的流行病學調查顯示,每隔3~7年MP感染會出現週期性社區流行,持續數月到數年不等。MPP的感染與年齡和機體免疫狀態有一定關係,嬰幼兒時期以輕症或亞臨牀感染爲主,發病高峯年齡是學齡前期和學齡期,3~15歲兒童的社區獲得性肺炎病原中MP約佔7%~30%。高發季節存在地域差異,我國北方以冬季爲多,南方則以夏秋季較多。
2    MPP致病机制
2.1 西醫認識 MPP的致病機制包括通過黏附及細胞毒效應對呼吸道上皮造成直接損傷和通過免疫機制引起呼吸道及肺外系統損傷。其中,直接損傷與MP感染的載量有關,所依賴的細胞結構是可抵抗黏液纖毛清除和吞噬細胞吞噬的黏附細胞器。免疫機制導致的炎性損傷被認爲是臨牀表現特別是肺外表現的主要原因,感染早期以固有免疫激活、觸發炎性反應爲主。此後,機體體液免疫產生特異性抗體(IgM、 IgG、 IgE和黏膜表面的sIgA等)以抵抗MP感染。T細胞亞羣會影響疾病嚴重程度。
MPP呈重症或難治的原因是多方面的:包括機體肺部與全身過強的炎症反應、合併MP肺外併發症、合併其他病原體(細菌、病毒、其他非典型微生物)的感染、MP感染的高載量、MP對大環內酯類耐藥、氣道黏蛋白高分泌或高表達導致塑型性支氣管炎、機體高凝狀態促使微血栓甚至肺栓塞形成,使局部供血不足造成肺組織壞死以及社區獲得性呼吸窘迫綜合徵毒素產生,氣道上皮細胞損傷等。
2.2 中醫認識 中醫認爲,MPP的病因包括外因和內因。外因責之於感受風熱之邪;內因責之於小兒肺臟嬌嫩、衛外不固。病位在肺,常累及心、肝、脾、腎。總病機爲肺氣鬱閉。病理因素涉及熱、痰、毒、瘀等方面。病程中可見常證及變證。
MPP初期多爲風熱之邪由皮毛或口鼻而入,侵犯於肺,肺氣鬱閉發爲風熱閉肺證;極期外邪入裏化熱,灼津煉液成痰,痰熱膠結,閉阻肺絡發爲痰熱閉肺證;隨着痰化毒解,肺之氣陰兩傷,恢復期多見陰虛肺熱證或肺脾氣虛證。另外,在南方地域和長夏季節還可見溼熱閉肺證。
MPP重症多因邪熱熾盛,肺熱鬱滯不解,蘊生毒熱,熱深毒亦深,閉阻於肺,則見毒熱閉肺證,“毒火盛而蔽其氣,瘀其血”,熱毒痰瘀互結,進入肺系本髒重症階段,此階段熱毒痰瘀相互膠結可引發肺不張、壞死性肺炎,也可發生閉塞性細支氣管炎等。
MPP難治多爲素體虛弱,正不勝邪,邪氣內伏久留,進一步耗傷氣陰,臨牀主要表現爲虛實夾雜證或正虛邪戀證,病情纏綿,此時肺之氣陰虧虛爲本,痰濁、毒瘀夾雜爲標。
3  MPP临床特征
3.1 西醫認識 MPP在臨牀可呈自限性過程。重症MPP和難治性MPP可見於部分病例。重症MPP的概念是依據疾病嚴重程度而判斷,可參考兒童重症社區獲得性肺炎標準(表1)。難治性MPP的診斷標準爲:大環內酯類抗生素正規治療7d及以上者,仍持續發熱、臨牀徵象加重、出現肺外併發症、病程延長並伴隨影像學徵象進展。

MPP的臨牀表現輕重不一,嬰幼兒的臨牀表現多不典型,總體較輕。咳嗽和發熱是MPP主要症狀。咳嗽發生率爲80%~100%,病程早期以持續乾咳爲主,呈陣發性加重,可有類百日咳樣咳嗽,後期可伴白色或黃色黏痰,部分可出現喘息。約44.4%患兒可出現發熱,但幾乎所有重症MPP均出現發熱,其中88.5%出現高熱(體溫≥39℃),同時出現氣急缺氧的表現。
普通MPP早期肺部體徵常不明顯,可有呼吸音減低,局部出現乾溼囉音、喘鳴音等。臨牀表現輕、而且與影像學的顯著表現不一致是MPP的一大特徵。肺部病變範圍廣、伴有中等量以上的胸腔積液時可有呼吸困難。肺內出現併發症如肺不張、肺梗死則可出現胸部叩診變實,呼吸音減低。
嚴重MPP引起的併發症包括胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、肺膿腫、肺栓塞等,可遺留後遺症。MPP後還可發生慢性肺間質纖維化、閉塞性細支氣管炎、單側肺異常透亮綜合徵(單側透明肺)以及肺彌散功能減低等。肺外併發症可累及神經、心臟、血液、肝、腎、胃腸道、骨關節、肌肉以及皮膚等多個器官系統。
3.2 中醫認識 普通MPP初期多見發熱、咳嗽、咽紅、氣急、有汗等風熱閉肺的證候羣;極期則見高熱不退、咳嗽、痰黃黏稠、痰涎壅盛、氣急鼻扇等痰熱閉肺的證候羣;恢復期可見乾咳、少痰、盜汗、低熱、手足心熱等陰虛肺熱的證候羣或咳嗽無力、食少納呆、動則汗出、氣短懶言等肺脾氣虛的證候羣。另外,在南方地域和長夏季節還可見到身熱不揚、咳嗽、咯痰不爽、食少腹脹、大便黏膩等溼熱閉肺的證候羣。兒童常見肺炎喘嗽中醫證候特徵見表2。

 嚴重MPP則見高熱熾盛、喘憋、咳嗽、煩躁口渴、涕淚俱無等毒熱閉肺的肺系本髒重症證候羣。
4  MPP辅助检查
4.1 病原學檢測 MP感染的確診依賴於病原學檢測,目前尚無確切的支原體血癥證據。經典方法是對咽拭子、咽喉或氣管吸出物、胸腔穿刺液或肺泡灌洗液等送檢MP培養和分離。MP培養條件苛刻,生長緩慢,因而缺乏早期診斷價值。
血清學檢測是我國目前臨牀診斷MP感染的主要方法。單次MP-IgM抗體滴度≥1∶160對MP近期感染或急性感染有診斷價值,恢復期和急性期雙份血清MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時,同樣可確診爲MP感染。血清學檢查結果受病程的影響,MP-IgM須在感染1周後才能被檢測到。嬰幼兒由於免疫功能尚未發育完善、產生抗體的能力較低,可能出現假陰性。抗體檢測對於疾病病情和治療療程無意義。冷凝集素抗體檢測因其敏感性和特異性有限,目前已被上述抗體檢測所替代。
MP核酸檢測:包括常規PCR、巢式PCR、多重PCR、實時熒光定量擴增、RNA實時熒光恆溫擴增檢測技術等,這類技術的最大優勢是檢測時間短,病程早期敏感度及特異度高。其中實時熒光恆溫擴增檢測技術最爲敏感,可以檢測特異性RNA,陽性結果可以反映MP在患者體內的存活情況。
4.2 影像學檢查 MPP的胸部X線片表現多樣。嬰幼兒主要表現爲雙肺間質性肺炎;學齡前期及學齡期患兒以一側的節段性或大葉性肺炎爲主,常出現胸腔積液及肺不張等。重症病變多表現爲累及一葉或多葉的節段性或葉性實變,可伴有肺不張、胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫、氣胸等。胸部影像學異常一般在4周左右大部分吸收,8周時完全吸收,也有病程1年後恢復正常的報道。胸部CT常見的徵象爲伴有支氣管充氣徵的大片實變影、結節狀或小斑片狀氣腔實變影、磨玻璃樣陰影,其他有支氣管壁增厚、馬賽克徵、肺不張、樹芽徵、肺門淋巴結腫大等。
4.3 其他輔助檢查 血常規檢查無特異性。血清C反應蛋白(CRP)水平及鼻咽吸出物中白細胞介素18(IL-18)水平顯著升高可能是提示難治的預測指標, 乳酸脫氫酶(LDH)升高與IL-18的升高呈顯著相關,可作爲臨牀參考。有研究認爲,CRP>40 mg/L是診斷難治性MPP的參考指標之一,也可作爲全身使用糖皮質激素的參考指標之一。D-二聚體增高提示MP感染可能合併有高凝狀態,須警惕血栓形成的可能。
5  MPP中西医互参治疗
5.1 轻症MPP
5.1.1 西醫認識 輕症MPP可在門診治療。MP感染有一定自限性,根據《兒童社區獲得性肺炎管理指南》等多部指南的指導建議,以阿奇黴素爲首選的大環內酯類抗生素是抗MP感染的一線藥物。口服阿奇黴素,第1天劑量爲10 mg/kg, 每日1次, 連用3 d。停4 d後重復1次。替代選擇包括口服其他大環內酯類藥物, 如克拉黴素(7.5 mg/kg, 每日2次)或紅黴素(10~15 mg/kg,每8 h 1次)。我國指南推薦療程平均爲10~14 d。對症治療可根據臨牀症狀嚴重程度適當給予退熱、止咳、祛痰、平喘等藥物。
5.1.2 中醫認識 中醫治療MPP多采用內外合治綜合方案。綜合方案包括中藥辨證口服、外治療法及靜脈滴注治療。靜脈滴注藥物可選用具有清熱解毒作用的喜炎平注射液或炎琥寧注射液等。
MPP初期和極期爲實證階段,中醫辨證中表裏俱熱證常見風熱閉肺證;裏實熱證常見痰熱閉肺證及溼熱閉肺證。風熱閉肺證治以清肺開閉;方劑選用麻杏石甘湯合銀翹散加減;中成藥可選用小兒肺熱咳喘顆粒劑(口服液)、小兒咳喘靈泡騰片(口服液)等;咳嗽明顯者可酌情加用四季抗病毒口服液、肺力咳合劑等,發熱明顯者可酌情加用小兒豉翹清熱顆粒、蒲地藍消炎口服液等。痰熱閉肺證治以清熱化痰、開肺定喘,常用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減;痰涎壅盛者中成藥可選用小兒清肺化痰顆粒(口服液)等;高熱稽留不退者,中成藥可選用金振口服液等。溼熱閉肺證治以清熱利溼,開肺定喘,常用麻杏石甘湯合三仁湯加減;中成藥可選用清熱化溼口服液等。MPP恢復期多見陰虛肺熱證及肺脾氣虛證。陰虛肺熱證治以養陰清熱、 潤肺止咳; 常用沙蔘麥冬湯加減; 中成藥可選用養陰清肺口服液等。肺脾氣虛證治以補肺健脾,益氣化痰; 常用玉屏風散加減;中成藥可選用玉屏風滴丸(顆粒)等。
中醫特色外治療法包括:(1)中藥敷背法,即“塌漬法”,相當於透皮給藥療法,以達到內病外治的目的。適用於MPP肺部囉音較多及肺部片影難以吸收的患兒。最常用的外敷法爲大黃、芒硝等藥味組成敷胸散,敷於囉音密集及片影處,可有效促進局部炎症吸收。(2)拔罐法,古稱“角法”,適用於肺部囉音較多及咳嗽較重的患兒,常選用穴位有風門、大椎、肺俞。(3)中藥中頻離子導入,適用於肺部囉音較多及痰量多的患兒。
5.2 重症MPP和难治性MPP
5.2.1 西醫認識 大環內酯類抗生素仍爲首選:選擇阿奇黴素靜脈滴注,劑量10mg/(kg·d),每日1次,用2~3 d,然後可根據情況適時改爲阿奇黴素或紅黴素口服(即抗生素序貫療法)。也可直接使用紅黴素10~15 mg/kg,每12 h 1次靜脈滴注。7歲以上兒童則可換用米諾環素或多西環素,不能耐受大環內酯類者也可以選用米諾環素或多西環素口服,劑量2mg/kg,每日2次。骨骼發育成熟的青少年可以選擇左氧氟沙星口服500mg/d,每日1次給藥,或莫西沙星口服400mg/d,每日1次給藥。多西環素、米諾環素、左氧氟沙星和莫西沙星等主要針對重症或難治性MPP,使用前須評估利弊與風險並取得家長同意。
全身使用糖皮質激素是治療重症MPP或難治性MPP的重要選擇之一,首選甲潑尼龍或潑尼鬆。潑尼鬆常規劑量爲1~2 mg/(kg·d),口服或靜脈給藥,療程3~7d。全身使用大劑量糖皮質激素衝擊治療僅限於危重症和用常規劑量治療無效的MP感染,可選擇甲潑尼龍20~30 mg/kg靜脈滴注(最大不超過1 g/d), 之後根據臨牀改善程度改爲口服甲潑尼龍或潑尼鬆並逐漸減量,總療程不超過4周。預測對常規劑量糖皮質激素可能無反應的因素包括以下各項:持續高熱超過7d、初診時CRP≥110mg/L、中性粒細胞百分比≥0.78、血清LDH≥478IU/L、血清鐵蛋白≥328μg/L肺CT提示整葉密度均勻的實變影。靜脈注射用丙種球蛋白(IVIG)用於治療重症病例併發高細胞因子血癥,或者合併中樞神經系統病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時,IVIG對合並肺外損害者可能有益,特別是存在全身糖皮質激素應用禁忌或對其治療無反應者。推薦劑量爲每次1~2g/kg,用1~3次,以抑制機體超強的免疫炎性反應。目前,使用IVIG多爲病例個案報告,尚缺乏高質量證據支持。IVIG價格昂貴且爲血液製品,不推薦常規應用。
5.2.2 中醫認識 重症MPP多見毒熱閉肺證,治以清熱解毒,瀉肺開閉;常用麻杏石甘湯合小陷胸湯加減,大便祕結者加小承氣湯;高熱熾盛者中成藥可酌情加用安宮牛黃丸,脘腹痞滿加一捻金。本階段也可見瘀血阻絡的證候特點,可適當加用涼血活血通絡之品。此外,也可選擇喜炎平注射液5~10mg/(kg·d)最大不超過250 mg/d)、炎琥寧注射液靜脈滴注。
難治性MPP多見正虛邪戀證或虛實夾雜證,治以扶正祛邪,即益氣養陰,佐以祛痰化濁、解毒通絡之品,常用生脈散合六君子湯加減;中成藥選用生脈飲、槐杞黃顆粒及百合固金丸等。痰濁明顯者中成藥可酌情加用猴棗散等,毒瘀明顯者中成藥可酌情加用羚羊清肺散等,從而有效提高或改善臨牀症狀,發揮中藥替代、補充或增效抗生素作用。
綜上所述,中西醫療法在MPP治療中均發揮着良好作用,爲了提高MPP的臨牀療效,建議採用中西醫結合、內外合治的綜合方案防治MPP。同時基於現代醫學、網絡藥理學技術,揭示MPP的發病機制,探討中醫藥防治MPP的藥效機制等。規範MPP中西醫臨牀護理工作,形成兒童MPP中西醫結合預防調護建議,實現MPP的全方位管理。